La transformación sanitaria necesaria en el umbral post-COVID
Julio de 2022
Son cantidades significativas: 80.700 millones de euros de los presupuestos públicos (algo más del 15% del gasto público en general) y 32.500 millones de euros de gasto privado. Este gasto en salud ha crecido por encima de la economía y de los salarios durante las últimas décadas. Así, en el año 2000 el gasto sanitario total representaba un 6,79% de la economía (4,85% del PIB era gasto público) y veinte años atrás, en 1980, el gasto sanitario total significó un 4,95% del PIB (3,96% de gasto sanitario público). Una tendencia por tanto creciente y sostenida en el tiempo.
La comparación con la evolución de los salarios no deja de sorprender. Mientras el gasto público en salud se ha incrementado un 155% en los últimos veinte años, el salario medio en España ha crecido en el mismo periodo un 57%. ¿Puede España continuar esta senda de crecimiento del gasto sanitario? ¿Es sostenible financiera y socialmente en un entorno macroeconómico y de competitividad fiscal entre países cada vez más estrecho?
Desde luego la situación no es muy diferente al del resto de economías occidentales, aunque en España el crecimiento del gasto sanitario ha sido mayor debido a su proceso de convergencia económica y al desarrollo de un potente sistema nacional de salud descentralizado a partir fundamentalmente de 2001 (fecha de la transferencia mayoritaria de la asistencia sanitaria pública a las Comunidades Autónomas).
La razón de este crecimiento sostenido del gasto en salud es múltiple. Existen vectores de crecimiento del gasto en salud comunes al resto de sociedades desarrolladas: una mayor longevidad de la población, el descubrimiento y puesta en el mercado de innovaciones disruptivas en el ámbito del medicamento, de los equipos médicos y de imagen. Debido también a los cambios de comportamiento que acompañan a las sociedades con más información y demanda de mayor número y calidad de servicios por parte de los ciudadanos
Es cierto que el gasto sanitario no detrae recursos de la economía, sino que los fomenta, como demuestra un estudio reciente publicado por Afi ("Inversión en Sanidad: la vía española hacia la prosperidad", Afi. Julio 2021)[1]. El ecosistema sanitario en general (asistencia, industria, centros de investigación, servicios auxiliares) genera empleo, conocimiento y servicios que tienen un efecto positivo sobre la economía. Es además un factor fundamental de cohesión territorial y social, condiciones necesarias para el crecimiento sostenible.
El Sistema Sanitario Español dispone de características estructurales positivas que, junto con otros determinantes sociales de la salud de la población, hacen que España muestre unos resultados en salud en general favorables. Su carácter prácticamente universal, su distribución en el territorio, el control financiero propio de los sistemas mayoritariamente públicos ("un solo pagador") y un elevado nivel científico de todas las profesiones sanitarias, son parte de la fórmula ganadora. Por el contrario, la reciente pandemia de COVID ha mostrado también las costuras de un sistema sanitario probablemente al borde de sus capacidades. La pandemia ha expuesto claramente los límites de nuestra infraestructura hospitalaria, la precariedad del empleo sanitario público, la obsolescencia del parque tecnológico sanitario, las insuficiencias (estructurales) de la atención primaria, el escaso desarrollo de los servicios digitales o la necesidad de fortalecer las estructuras de salud pública y respuesta ante emergencias sanitarias, entre otros. El resultado: retrasos en el diagnóstico y tratamiento de patologías graves (cáncer, infarto) y crónicas, crecimiento de las listas de espera (récord en diciembre de 2021 de 706.000 pacientes que esperan de media 122 días una intervención quirúrgica, y 7,7 de cada 100 españoles en espera de una consulta de especialista una media de tres meses), retraso creciente en el acceso a nuevos medicamentos, y agravamiento del déficit de profesionales.
Esta situación tiene reflejo en las decisiones que toman los ciudadanos con capacidad adquisitiva. En 2020, más de 600.000 ciudadanos suscribieron un seguro de salud privado, alcanzando los 12,8 millones de ciudadanos (23,35% de la población, según datos de UNESPA) que ya disponen de un seguro privado de salud; un crecimiento del 20% en los últimos diez años. En algunas CCAA, como Madrid y Cataluña, más del 30% de la población dispone ya de un seguro privado.
La necesidad de abordar un profundo proceso de transformación del sistema de salud, demandado desde hace tiempo por expertos, asociaciones médicas y directivos sanitarios, resulta ahora urgente.
Pareció que en la salida de la primera ola de la pandemia dicha reforma podría hacerse realidad. En julio de 2020, el Congreso de los Diputados alcanzó, después de un corto pero intenso periodo de comparecencias de instituciones y expertos sanitarios, un acuerdo que, a pesar de ciertas ambigüedades, establecía una hoja de ruta de medidas precisas y necesarias. El amplio respaldo político recibido por este dictamen hizo vislumbrar con cierto optimismo su puesta en práctica. Dos años después, una mayoría de propuestas permanecen pendientes.
El Sistema Nacional de Salud requiere de un fuerte impulso de desarrollo institucional, con nuevas agencias, recursos e instrumentos técnicos con capacidad e independencia para evaluar la calidad y los resultados de los diferentes operadores sanitarios; reforzar el sistema de salud pública y vigilancia de enfermedades; una revisión de la ordenación profesional que redistribuya competencias entre las diferentes profesiones y especialidades, y de paso a nuevas profesiones emergentes; una profunda transformación del marco de atención primaria, creado en los albores de los años ochenta del siglo pasado y que prácticamente permanece inalterado; un impulso decidido a la digitalización de los servicios sanitarios que facilite la interacción de los pacientes con los profesionales, y no la dificulte; fondos presupuestarios suficientes y orientados a la cohesión y la innovación del sistema sanitario.
El dictamen no entraba, seguramente por falta de consenso, en promover reformas igualmente necesarias, como son la puesta al día del modelo de gestión pública, otorgando mayor autonomía a los centros sanitarios y estableciendo un marco de gobernanza pública de las instituciones públicas sanitarias que aporte transparencia, participación y responsabilidad ("accountability"); una nueva relación laboral en el empleo público acorde con lo anterior y con las necesidades y evolución de las profesiones sanitarias; un marco transparente y estable para la colaboración público-privada en la prestación de asistencia sanitaria; o el desarrollo de una mayor profesionalización de los directivos sanitarios, aumentando la distancia entre el gobierno político y quienes gestionan los servicios sanitarios, facilitando condiciones atractivas para el ejercicio de la dirección sanitaria y la atracción de profesionales bien formados, así como la adquisición y puesta al día de competencias entre los actuales directivos.
[1]"Inversión en Sanidad: la vía española hacia la prosperidad", Afihttps://www.afi.es/2021/07/20/inversion-sanidad-prosperidad/
